下記のお見積依頼フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。後ほど担当者より折り返しご連絡いたします。
【申請者区分】（いずれかを選択） 法人個人
──────────────────── 【申請者情報】
法人名（必須）
申請者（代表者）氏名（必須）
申請者氏名（必須）
屋号 ※屋号がない場合は、空欄で問題ありません。
──────────────────── 【ご連絡先情報】
担当者氏名（必須）
メールアドレス（必須）
電話番号（任意）
──────────────────── 【代行委任業務の種類】（いずれかを選択） 新規許可申請のみ更新許可申請のみ新規＋更新許可申請変更届その他
────────────────────
【新規許可申請】代行委任見積対象の都道府県（複数選択可） 東京都神奈川県埼玉県千葉県その他
その他の都道府県（上記で「その他」を選択した場合）を列挙して下さい。
【更新許可申請】代行委任見積対象の都道府県（複数選択可） 東京都神奈川県埼玉県千葉県その他
【変更届】代行委任対象の都道府県（複数選択可） 東京都神奈川県埼玉県千葉県その他
具体的な代行委任業務の内容を 【補足事項・ご要望】欄にご記入ください。
【役員に関する情報】
代表取締役を含む役員（登記簿上の役員で、監査役を含む）の人数 1人2人3人4人5人以上
※代表取締役を含む役員の人数をご記入ください。
──────────────────── 【株式保有状況】
上記役員が保有する株式の合計が95％超ですか？ はいいいえ
上記役員以外で、5%以上の株式を保有する株主（法人を含む）はいますか？ はいいいえ
当該株主の人数（法人も1とカウント）をご記入ください。
【政令使用人について】
※政令使用人とは、「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令6条の10」に規定される使用人で、 本店や支店の代表として産業廃棄物処理業に係る契約を締結する権限を有する者をいいます。
政令使用人はいますか？ はいいいえ
政令使用人の人数をご記入ください。
──────────────────── 【補足事項・ご要望】（任意、代行委任業務の種類がその他の場合は必須）
──────────────────── 個人情報の取扱い に同意します。
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